個人情報開示等請求書

個人情報開示等請求書

   年  月  日

 

株式会社東亜産業

個人情報保護担当 行

 

私は、貴社が保有する個人情報について、個人情報保護法に基づき次のとおり請求します。

 

氏  名

 

住  所

 

電話番号

(    )     -

メールアドレス

 

請求者本人の

確認書類

□運転免許証 □健康保険被保険者証 □旅券

□個人番号カード □住民基本台帳カード □在留カード

 

 

代理人による

請求の場合

代理人氏名

 

代理人住所

 

代理人電話番号

(   )   -

 

代理人確認書類

□運転免許証 □健康保険被保険者証 □旅券

□個人番号カード □住民基本台帳カード 

□在留カード

ご本人氏名

 

ご本人との関係

1. 受任者   2.法定代理人

 

 

 

請求区分

□ ①個人情報の開示

□ ②個人情報の利用目的の通知

□ ③個人情報の訂正

□ ④個人情報の追加

□ ⑤個人情報の消去

□ ⑥個人情報の利用停止

□ ⑦個人情報の第三者提供の停止

具体的な

請求内容

 

 

手数料

          円

*上記請求区分①、②については、ご請求1件につき800円(税込)の手数料が必要です。

以上

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